BULLETIN D'ADHESION A L'AIH Année 2018 - 2019

Bulletin d'adhésion à retourner par mail à : contact@aihemato.com

NOM :	Année de passage des ECN :
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Date de naissance :	Ville :
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Je souhaite souscrire :

Une adhésion simple : 10 euros par an

Une adhésion avec participation aux Journées de l'AIH : 40 euros par an

Modalité de paiement :

Virement (option préférée ++, RIB ci-dessous, en précisant : nom, prénom, ville)

Chèque (Bénéficiaire AIH, à envoyer à Association des Internes d’Hématologie, Service d’Hématologie-greffe de moelle Trèfle 3 Hôpital Saint Louis, 1 avenue Claude Vellefaux, 75010 Paris)

L’adhésion est valable du 1er juin 2018 au 31 mai 2019.

Votre inscription sera prise en compte dès réception du formulaire et de la cotisation.

Nous vous rappelons que l'AIH peut exercer ses activités grâce à ses sponsors (laboratoires pharmaceutiques, éditeurs). Dans le cadre de ces partenariats, nous pourrons être amenés à communiquer à nos partenaires la liste (nom, prénom et lieu d'exercice) de nos adhérents. Aucune autre information (notamment adresse email, numéro de téléphone) ne leur sera communiquée sans votre consentement explicite.

Date :

Signature :

RIB de l’Association des Internes en Hématologie

Banque : Crédit Mutuel

IBAN : FR76 1562 9026 0500 0224 3920 124

BIC : CMCIFR2A